Dudas y convicciones de una psiquiatra ante la eutanasia

(Ref elmundo.es)

El proyecto de ley de regulación de la eutanasia, que ha superado el trámite del Congreso y se sitúa ahora ante el Senado, nos incluye dentro de los cuatro únicos países en el mundo, junto con Bélgica, Luxemburgo y los Países Bajos, donde se puede aplicar la eutanasia legalmente a pacientes con o sin enfermedades terminales y por motivos de sufrimiento intratable e insoportable, incluyendo a personas que padecen trastornos mentales (TM). En Suiza también se permite la eutanasia en enfermos mentales, pero el Tribunal Supremo exige un informe psiquiátrico que garantice el deseo de morir voluntario y meditado del paciente, y no consecuencia de su TM . En todos ellos, la eutanasia, como práctica altamente controvertida, ha conducido a leyes y/o mecanismos administrativos de control estrictos; aunque hoy fuertemente cuestionados, tras la evidencia de una «pendiente resbaladiza» escandalosa e imparable, donde se rebasan todas las líneas rojas de un supuesto derecho a la muerte. A estos efectos, uno de los ámbitos mas equívocos es el de los TM.

Diversos problemas médicos y ético-legales específicos surgen respecto a los requisitos para solicitar la eutanasia o el suicidio asistido por una persona con TM. Pues, para poder expresar una solicitud voluntaria de eutanasia, la persona ha de tener suficiente conocimiento de su enfermedad y de su pronóstico, y poseer plena capacidad de tomar decisiones tan radicales sobre su vida. En personas con un TM o una demencia, esta capacidad mental puede verse gravemente afectada; y el deseo de morir también puede ser un síntoma de la enfermedad. Y con ello, existe una grave duda sobre la objetividad de sus elecciones, de su libertad y de su autonomía de decisión. Además, la noción de irreversibilidad de los TM es a menudo cuestionable, ya que el curso clínico puede ser fluctuante y difícilmente predecible; y el pronóstico de la enfermedad es a menudo incierto, pues depende del cumplimiento de los tratamientos recomendados, altamente eficaces hoy en día.

Analicemos esto un poco más. La propuesta de ley española se apoya explícitamente en el principio de autonomía del enfermo. Sin entrar en la filosofía del concepto, si una persona padece un sufrimiento insoportable y quiere acabar con su vida ¿quién puede impedírselo? En realidad, muy poco se puede hacer para evitar que una persona se suicide si realmente quiere hacerlo, bien lo sabemos los psiquiatras. Es por eso, que lo que se pretende ahora es pedir a los médicos que simplemente reconozcan el «derecho» de los enfermos a solicitar el suicidio y les proporcionen los medios para llevarlo a cabo. Dicha propuesta define la decisión autónoma como aquella que está fundamentada en el conocimiento de los enfermos sobre su proceso médico, tras haber sido informados adecuadamente por el equipo sanitario responsable. Pero el ejercicio de la autonomía de las personas exige al menos otras dos condiciones: 1) Actuar voluntariamente, es decir, libre de coacciones externas; y 2) Tener capacidad, esto es, poseer una serie de aptitudes cognitivas, psicológicas, volitivas y afectivas que le permitan conocer, valorar y gestionar adecuadamente la información que se les ha dado, tomar una decisión clara y saber expresarla. Es decir, va mucho más allá del hecho de recibir una información adecuada.

Para que exista una verdadera autonomía de la persona, ésta debe regirse por el principio de libertad. Sin embargo, la persona que, por su patología cognitiva, de la conciencia, del pensamiento, de la percepción o de la afectividad, toma una decisión de esta naturaleza, no siempre va a ser verdaderamente libre para hacerla. El hecho de que la enfermedad mental haya sido calificada como la «patología de la libertad» significa que, en muchos casos y en diversos momentos, el paciente psiquiátrico puede carecer de la capacidad mental necesaria para adoptar decisiones tal como las que exige el consentimiento informado, y en este caso para algo irreversible como la eutanasia.

Por otro lado, cuando se revisan las solicitudes de eutanasia o de suicidio asistido en los países donde estos se permiten, encontramos que en más del 50% de dichas solicitudes están hechas por personas que sufren de un trastorno depresivo o un trastorno de personalidad, o de los dos a la vez, uno de cuyos síntomas propios son los pensamientos recurrentes de muerte y/o, las ideas recurrentes de suicidio. Nadie parece tener duda acerca de qué hacer frente un paciente con tos y disnea al que hallamos un cáncer de pulmón, enfermedad con una mortalidad previsible según su evolución. El tratamiento será la resección tumoral y un abordaje radio y/o quimio-terapéuticos. En cambio, a un paciente que acude al psiquiatra con tristeza e ideas de muerte secundarias a su depresión, en vez de tratarle ¿debemos secundar su plan de matarse? Cuando, además, son enfermedades en las que hay esperanzas de mejora con los tratamientos actuales, cada vez más eficaces.

Así pues, el problema es que el estado afectivo, cognitivo, volitivo, etc. de estas personas está severamente afectado por su patología mental, que les hace valorar de forma inadecuada sus opciones de tratamiento; un hecho objetivado en diversos estudios, donde alrededor de un 50% de los enfermos mentales graves no siguen el tratamiento prescrito. Muchos mejorarían si tomaran la medicación en vez de recurrir a la eutanasia. Es su falta de libertad transitoria o permanente, mientras la enfermedad se encuentra descompensada, la que les impide la toma de decisiones de acuerdo a una voluntad libre. Además, si la persona no accede a la sanidad por su voluntad alterada, no se cumple uno de los derechos recogidos en la Constitución española de 1978 en su artículo 43.1 donde «se reconoce el derecho a la salud». La persona que no tiene la capacidad de decidir, deja de estar en igualdad de oportunidades que el resto de la población, tiene menos oportunidades para restituir su salud y por tanto para reconstruir su libertad y su autonomía.

Por otro lado, ¿se pueden realmente aplicar los criterios de eutanasia por sufrimiento «insoportable» a las situaciones clínicas donde este dolor moral es causado por una discapacidad permanente, que en general se percibe como una condición social determinada y no como una condición médica? En estos casos, la eutanasia se pide no por un sufrimiento insoportable sino para «tratar» la pérdida de la autonomía. Si nuestra sociedad respalda el «derecho» de una persona a buscar asistencia médica para acabar con su vida en base a una creciente pérdida de autonomía, el hecho dice mucho acerca de cómo esa sociedad subestima o menosprecia a las personas con graves limitaciones, que soportan todos y cada uno de los días de sus vidas. Existe el riesgo real de configurar a una nueva clase de enfermos, tal como las personas con discapacidad permanente, para las que su existencia sería «prescindible». Cuando, por el contrario, tales personas vulnerables necesitan de una protección especial.

Además, la propuesta de ley exige que sean informadas por un médico sobre su enfermedad, que no necesariamente será un psiquiatra. En un medio, el de la medicina, cada vez más especializado: ¿estarán estos médicos suficientemente formados y capacitados para detectar cualquier tipo de TM tratable? ¿De cuánto tiempo dispondrán para realizar esta valoración cuando los recursos humanos en medicina son cada día menores y el tiempo de evaluación de cada enfermo cada vez más limitado? Cualquier psiquiatra clínico coincidirá en que, en la gran mayoría de las ocasiones, necesitamos más de una sola entrevista psiquiátrica -nuestro principal método de evaluación- para establecer un diagnóstico fiable; y que, para que el tratamiento de muchos TM tenga éxito, se requiere de muchos meses e incluso de años de alianza terapéutica. Por otro lado, si el profesional no es un médico psiquiatra y no conoce al paciente, es problemático que pueda dar al paciente una adecuada perspectiva de futuro, cuando en salud mental la propia relación médico-paciente puede ser terapéutica.

En cualquier caso, la razón de ser de la medicina (y por ende, de la psiquiatría) es la curación del enfermo en cualquier fase de su dolencia, el alivio de su sufrimiento y la ayuda a sobrellevar el trance de la muerte cuando la curación ya no es posible. Unas convicciones profundas que la ideología de la eutanasia rechaza desde su particular perspectiva. La eutanasia socava la base del acto médico y da así un poder ilimitado al paciente. Y trastoca, en suma, la confianza del paciente en el médico. ¿Qué pasaría en la Psiquiatría, que se basa de forma esencial en el vínculo terapéutico, si el paciente en vez de tener confianza en su psiquiatra -hasta poner su vida e integridad psíquica, en sus manos- llega a tenerle miedo, porque no sabe si va a decidir que su caso es digno de curación o susceptible de eutanasia?

En diciembre de 2016, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), hizo una declaración donde mantuvo: «La APA, siguiendo la posición de la Asociación Médica Americana sobre la eutanasia médica, sostiene que un psiquiatra no debe prescribir o administrar ninguna intervención a una persona que no presenta una enfermedad terminal con el propósito de causar la muerte». Y la Asociación Psiquiátrica Mundial también advirtió: «El psiquiatra, entre cuyos pacientes hay algunos que están gravemente incapacitados y no pueden llegar a una decisión voluntaria y meditada, deben ser especialmente cuidadosos con las acciones que podrían conducir a la muerte de aquellos que no pueden protegerse a sí mismos debido a su falta de capacidad».

La aceptación legal y social de la eutanasia generará una situación intolerable de presión moral institucionalizada sobre los ancianos, los discapacitados y/o incapacitados mentalmente, y sobre aquellos que, por un motivo u otro, pudieran sentirse como una «carga» para sus familias. Ante el «ejemplo» de otros a los que se hubiera practicado la eutanasia ¿cómo no iban a pensar si no tendrían ellos también la obligación moral de pedirla para no ser gravosos? La sociedad debe aceptar las implicaciones del cuidado a los humanos mas desprotegidos. Rechazar la eutanasia también significa comprometerse a trabajar por un mejor cuidado de los más vulnerables. Aceptarla es una traición a la dignidad humana y a la igualdad de todos ante la ley.

Dra. Lucía Gallego Deike es profesora Asociada de Psiquiatría de la Universidad Complutense de Madrid. Instituto de Psiquiatría y Salud Mental. Hospital Clínico San Carlos

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